La sanitat pública catalana (I): breu història i descripció del sistema

ABSTRACT

Respecte d’altres Comunitats Autònomes (CC. AA.), el sistema sanitari de Catalunya parteix d’un origen particular, i en el context espanyol és pionera en l’aplicació de la Nova Gestió Pública (NGP). Aquesta primera part de l’article (1: breu història i descripció del sistema) ofereix un recorregut històric de la configuració de l’actual sistema sanitari des del traspàs de competències el 1981 i una descripció a grans trets del seu mecanisme, que té el CatSalut com a epicentre. La segona part (2: anàlisi) categoritza el sistema sanitari actual segons algunes de les classificacions clàssiques de l’estudi de la gestió pública, situant-lo principalment com un «model de contracte» basat en l’externalització.

(Puedes leer este mismo artículo en castellano aquí).

PARTICULARITATS HISTÒRIQUES DE LA SANITAT CATALANA

A Catalunya sempre va haver-hi un entorn social i sanitari diferenciat de la resta de l’estat degut fonamentalment a la diferent estructura econòmica i l’articulació d’organitzacions i iniciatives de la societat civil: entitats benèfiques i assistencials, corporacions locals, mútues, societats cooperatives i institucions. Naturalment, la majoria d’aquestes iniciatives civils són de caràcter privat. Per aquest motiu, quan la Seguretat Social va iniciar la construcció dels centres sanitaris, Catalunya ja comptava amb una infraestructura preexistent, fonamentalment privada. Per posar xifres, el pes dels hospitals traspassats pel Govern Central durant el traspàs de competències de 1981 no arribava a un terç dels centres ja existents, situació que no es trobava a enlloc més a Espanya. Val a dir, també, que el 1986, la relació entre provisió privada/pública era de 70/30, mentre que a la resta de l’estat la proporció era exactament inversa (Sánchez, 2013).

Per això, en l’àmbit espanyol, Catalunya és pionera en la introducció dels valors de la NGP en la sanitat (considerant que es desenvolupen des dels vuitanta), seguida per les CC. AA. de València i Madrid (des dels noranta).

1981 – 1995: ELS ORÍGENS

El 1981, en rebre Catalunya l’Estatut d’Autonomia i les competències en matèria de salut, l’estat realitza les transferències autonòmiques a la nova CA. Aquestes transferències inclouen centres d’atenció primària (d’ara endavant, CAPs), propietat de l’estat; hospitals, propietat de l’estat; institucions locals, propietat d’ajuntaments i diputacions; grups eclesiàstics i altres agents privats.

Creació d’organitzacions aglutinadores en la dècada de 1980

El 1983, la Generalitat de Catalunya crea l’Institut Català de la Salut (ICS), instrument amb el qual es pretén garantir la sanitat a tots els catalans, i que estava integrat únicament per entitats públiques. Un any després, el 1984, es crea el Consorci Hospitalari de Catalunya (CHC), avui anomenat Consell de Salut i Social de Catalunya (CSSC), amb la funció de coordinar els centres assistencials.

Una altra fita important és l’aprovació del Decret 84/1985 (LCAT 1985, 907), habitualment anomenat «Reforma de l’atenció primària de Catalunya». El text responia a una atenció primària fragmentada entre les activitats preventiva i curativa, una absència de la promoció de la salut i de l’activitat rehabilitadora i un sistema centrat als hospitals que deixava en segon pla a l’atenció primària.[1] Per tant, aquesta norma va tractar, amb èxit, d’implantar un nou model d’atenció primària que integrés les activitats preventives, curatives i rehabilitadores; coordinés als professionals sanitaris i donés a l’atenció primària un paper protagonista en el Sistema (amb el recolzament d’un informe de la OMS en el que es parlava de la imprescindibilitat d’un país en tenir una bona xarxa d’atenció primària). Aquesta Reforma va dictar que hi hauria centres d’atenció primària amb una població assignada per zones, que hi treballarien equips formats per metges, infermeres i altres professionals, i que els treballadors sanitaris de CAPs i hospitals treballarien a jornada completa en el sistema públic. Els primers CAPs a funcionar en el marc de la Reforma de l’atenció primària van ser el de Canteres de Barcelona, La Mina de Sant Adrià del Besòs, Vila-vermella de Girona i Ciutat Badia. La Reforma es va completar el 2003, quan la xarxa d’atenció primària va arribar al 100% de la població catalana; construint-se en els tres últims anys (entre 2000 i 2003) vuitanta-set CAPs i vint consultoris locals nous, i millorant altres trenta-cinc centres (Boixareu, 2003).

També el 1985, es crea la Xarxa d’Hospitals d’Utilització Pública (XHUP), que congrega seixanta-quatre hospitals de l’ICS, el CHC i altres privats. La seva funció és proporcionar als hospitals més estabilitat en la contractació de l’activitat, a canvi del compromís dels centres de controlar millor els seus costos. El 1986, en un moment de previsions negatives del creixement econòmic (i per tant, de limitació dels recursos destinats a la sanitat), es fa un esforç econòmic que reordena la XHUP per combatre, entre d’altres, la imminència de la bancarrota o la mala distribució territorial, posant en marxa el «Pla de reordenació hospitalària», que fixava uns objectius quantitatius en personal, costos, productivitat, gestió i estructura dels centres.

No obstant això, la recuperació econòmica no trigaria en arribar, i els pressupostos en sanitat van començar a créixer notablement des de 1987, la qual cosa es va materialitzar en la construcció de nombrosos hospitals nous per part de la Generalitat (Vielha, Móra d’Ebre, Blanes, Tremp, Vilafranca del Penedès i Mataró) i d’altres actors (Sant Celoni, Valls i Palamós), la millora d’alguns altres (Viladecans, Reus, Olot, Figueres, Puigcerdà, Calella, Barcelona i alguns altres de la ICS —en aquest cas, per part d’una línia inversora—), l’entrada en funcionament d’altres (Can Ruti, Sabadell i Terrassa), i el suport creixent als centres concertats. Fins 1990, la XHUP va anar-se consolidant.

El CatSalut: epicentre del sistema

La Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) de 1990, de la qual el XHUP havia sigut «el pas previ i necessari» (Boixareu, 2003),[2] crea el Servei Català de la Salut (CatSalut), que començaria a funcionar durant l’any següent. Aquesta institució és des de llavors l’epicentre del sistema: rep gaire bé el 90% del pressupost del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, i s’encarrega de seleccionar i comprar amb fons públics els serveis d’una xarxa molt diversa coneguda com Sistema Integral Sanitari de Catalunya (SISCAT). És a dir: els proveïdors que formen part del SISCAT (hospitals, ambulatoris, i altres entitats, tant si són públiques com privades), competeixen en el Sistema, tal i com es pot observar en la Figura 1.

Organitzant el caos: la distribució del SISCAT

Així, Silvia Vergara et al. classifica el caos de les entitats que componen el SISCAT de la següent manera:

  1. Institut Català de la Salut (ICS)

Com ja s’ha explicat anteriorment, incorpora exclusivament entitats públiques (com a mínim fins el 2009, amb la Llei Òmnibus). Ofereix la major part de l’atenció primària del Sistema, tot i que li correspon una proporció molt baixa de l’atenció especialitzada i hospitalària.

  1. Concertació

Sota aquesta categoria s’agrupen les entitats que no pertanyen a l’ICS. En primer lloc, inclou el que els autors han denominat «altres públics», que són entitats amb forma quasi purament pública. Alguns organismes d’aquest tipus són els següents:

  • Consorcis.

Són de titularitat i naturalesa públiques, però tenen la particularitat de poder tenir una forma jurídica flexible, que pot alternar entre pública i privada. A més a més, s’atorguen la capacitat de crear entitats instrumentals. Molts d’ells aniran ampliant la seva oferta de forma cada cop més integral i convertint-se en una sort de holdings de base territorial.

  • Empreses públiques.

En aquest cas també tenen la titularitat i naturalesa públiques, però la seva forma jurídica és privada i per tant tenen un cert caràcter empresarial no present en el cas dels consorcis. Són poc nombroses (el 2003, hi havia deu).[3]

  • Societats mercantils públiques.

Tot i que són de titularitat pública, la seva naturalesa i forma jurídica són privades. D’aquesta manera es pretén de manera molt laxa defensar les garanties dels ciutadans en matèria de contractació laboral, i també en la d’obres, serveis i subministres.

Altres entitats ja purament privades s’agrupen en les categories d’entitats benèfiques sense ànim de lucre (que inclouen les fundacions i els centres eclesiàstics) i entitats privades amb ànim de lucre.

Figura 1: Organització del sistema sanitari català. Elaboració de Martínez, A.; Vergara, M.; Benach, J.; Tarafa, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya. «Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya». Barcelona: Icaria Editorial; 2014.

Figura 1: Organització del sistema sanitari català. Elaboració de Martínez, A.; Vergara, M.; Benach, J.; Tarafa, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya. «Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya». Barcelona: Icaria Editorial; 2014.

Es defineix així un model sanitari mixt però integrat, en què tot tipus d’activitats passen a tenir un rol definit en el sistema públic.

1995-2010: L’APLICACIÓ GRADUAL DEL MODEL PÚBLIC – PRIVAT

El 1995 es va implantar una reforma de la LOSC, amb una novetat: les Entitats de Base Associativa (EBA), introduïnt formalment l’ànim de lucre per primera vegada a Catalunya. Estan formades per professionals (majoritàriament metges) que assumeixen la gestió del seu centre, sotmetent-se al dret mercantil i privat i amb ànim de lucre.

A més, en la primera meitat de la dècada de 1990, s’estén entre els centres sanitaris un conjunt de fenòmens per aconseguir un major equilibri pressupostari. Per exemple, els dos primers hospitals construïts per la Generalitat (Vielha i Móra d’Ebre) cedeixen la seva gestió a entitats privades, i els següents es fusionen o congreguen:

  • A Mataró, l’Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena es fusiona amb l’Aliança Mataronina, constituint el Consorci Sanitari de Mataró, que donarà lloc al Consorci Sanitari del Maresme i al Nou Hospital de Mataró inaugurat el 1999.
  • A Manresa, es realitzen dues fusions. Primer es fusionen l’Hospital de Sant Andreu i l’Hospital de Sant Joan de Déu, creant l’Hospital General de Manresa. Després, aquest Hospital General de Manresa es fusiona amb el Centre Hospitalari i la Unitat Coronària.
  • A Igualada, es fusiona l’Hospital Comarcal d’Igualada amb la Fundació Assistencial d’Anoia, creant la Fundació Sanitària d’Igualada.
  • Al Garraf, es duu a terme una coordinació entre l’Hospital Antoni Abat de Vilanova i la Geltrú i l’Hospital Sant Camil de Sant Pere de Ribes.

Una altra fita en aquest sentit prové de la Unió Europea (UE). La ‘Directiva Bolkestein’ o ‘Directiva de Serveis’ és una disposició normativa de la Unió Europea amb l’objectiu d’afavorir la llibertat d’establiment i la lliure circulació de servei entre els Estats membres de la Unió, mitjançant la simplificació del procediments i tràmits burocràtics, deixant a les autoritats internes l’elecció dels mitjans per a aquesta finalitat. Per complir amb això, el Govern de l’Estat espanyol va elaborar durant l’any 2009 la Llei de restauració del sector públic per agilitzar l’activitat administrativa (LAR 11/11 de 19 de Desembre), coneguda com ‘Llei Òmnibus’. Aquesta norma de liberalització del sector serveis modificava més de 50 lleis catalanes, incloent la LOSC, la Llei de l’ICS 8/2007 i la Llei de Salut Pública de 18/2009.

La denominada Llei Òmnibus permet que les entitats privades gestionin o facin ús d’espais públics, o que els hospitals públics alquilin plantes i quiròfans no operatius. D’altra banda, modifica el mode de gestió de l’ICS: ara no només pot admetre entitats públiques, sinó també de privades, i disminueix el control públic de la despesa.

Durant l’abril de 2012, en el marc de la crisi econòmica i política, amb una recentment estrenada majoria absoluta política favorable a la NGP a les diferents cambres parlamentàries de l’Estat, es va aprovar el Reial Decret-Llei 16/2012 (RD 16/2012), que limita l’accés a la sanitat pública establint un vincle entre el dret a assistència sanitària i les cotitzacions a la Seguretat Social, tot i que —contràriament al que se sol pensar—, el sistema sanitari no es finança a través cotitzacions de la Seguretat Social, sinó de múltiples impostos (com l’Impost del Valor Afegit, IVA), i dels Pressupostos Generals de l’Estat. D’aquesta manera, els estrangers extracomunitaris en situació administrativa irregular, els comunitaris que no treballin o no siguin beneficiaris d’un treballador o els estudiants estrangers que només comptin amb permís d’estudiant, queden exclosos del sistema sanitari. En aquest mateix sentit, des del 2014, les persones amb nacionalitat espanyola que resideixin més de 90 dies a l’estranger, han de tramitar el seu retorn. Val a dir que a menors de 18 anys, casos urgents i durant l’embaràs, sí es donava assistència mèdica, encara que es pertanyi a qualsevol dels col·lectius anomenats anteriorment.

No obstant això, Catalunya (entre d’altres Comunitats Autònomes) ha volgut minimitzar el nombre d’exclosos. En aquest cas, mitjançant la Instrucció CatSalut 10/12, es va substituir la obligatorietat de cotitzar a la Seguretat Social per estar inscrit al padró municipal, tot i que al que hi porten inscrits menys de dotze mesos se’ls hi nega l’atenció especialitzada, i als que hi porten menys de tres, tot tipus d’atenció.

2010-2015: CONSOLIDANT LA NGP

El 2010, en plena crisi financera global, es produeix un canvi de Govern a Catalunya, que passa d’estar en mans del «tripartit» a CiU, tot i que governa sense majoria absoluta. El 2012, en un intent d’obtenir-la, es convoquen eleccions autonòmiques, tot i que, contra tota previsió, el partit de Govern disminueix els seus escons, mantenint —això sí— el Govern de la Generalitat. En totes dues legislatures, la Conselleria de Sanitat ha estat encapçalada pel mateix titular: Boi Ruiz, doctorat en Medicina i Cirurgia i diplomat en Gestió Hospitalària.

Des del 2010, la línia seguida per l’equip de Govern ha estat la mateixa, i s’ha caracteritzat per començar una etapa en la qual s’ha intensificat la implantació de la NGP a la sanitat. En aquest sentit, a la figura 2 podem observar com, des de 2010, el pressupost de CatSalut ha sofert profundes retallades: de 9.540 milions d’euros el 2010, s’ha passat a 8.500 el 2012 i a 8.040 el 2014.

No obstant això, a la llum del gràfic, la magnitud de les retallades pressupostàries no són tan reveladores com la seva administració. El primer que es pot observar és que la concertació (privada i semi-privada) sempre ha tingut un pressupost més alt que l’ICS (on predominen les entitats públiques). A més, sobre el pressupost total, l’ICS s’ha mantingut al voltant del 30%, però la concertació ha augmentat del 43% al 54%.

Font: lleis de pressupostos de la Generalitat (2005 - 2014). «Otros»: compra d'altres béns i serveis, despeses de personal, altres despeses de capital, farmàcia, etc). Elaboració de •MARTÍNEZ, A.; VERGARA, M.; BENACH, J.; TARAFA, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya (2014). Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria Editorial.

Figura 2: evolució del pressupost de CatSalut segons la partida pressupostària (2005 – 2014). Font: lleis de pressupostos de la Generalitat (2005 – 2014). «Otros»: compra d’altres béns i serveis, despeses de personal, altres despeses de capital, farmàcia, etc). Elaboració de Martínez, A.; Vergara, M.; Benach, J.; Tarafa, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya (2014). Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria Editorial. Pàgina 45.

Això es deu al fet que les retallades en les legislatures de CiU s’han encebat amb les entitats públiques, semipúbliques i benèfiques, passant de puntetes sobre les entitats privades amb ànim de lucre.

En la mateixa línia, s’ha aprovat el «Pla de Reordenació de l’Activitat Territorial» («Pla RAT»), mitjançant el qual es pretén traslladar bona part de l’activitat dels hospitals públics a hospitals privats amb ànim de lucre. Cal destacar també que durant l’etapa de Boi Ruiz s’ha debilitat l’atenció primària en benefici de l’atenció especialitzada: entre 2010 i 2014, el pressupost de la primera ha passat d’un 20% a un 16% i el de la segona d’un 46% a un 49%. Per últim, cal dir que en aquestes legislatures s’ha donat protagonisme a la ja esmentada XHUP, caracteritzada pel seu model de prestacions mixtes público-privades, i que durant els últims anys ha vist augmentada oferta de l’activitat privada, en detriment de la pública.

Aquest 2015, la tendència dels últims anys s’ha paralitzat, quedant a nivells lleugerament superiors a l’any passat, però clarament negatius si fem una mirada més àmplia. El CatSalut està rebent, en cas de complir-se els pressupostos, un total de 8.200 milions d’euros: 160 milions més que el 2014. Tot i això, cal dir que bona part d’aquest augment està destinada a recuperar la paga extra dels funcionaris que va quedar congelada, i que respecte al 2010 s’ha experimentat una davallada d’un 14% en aquesta partida. De la mateixa manera, la despesa per càpita en salut és d’uns escassos 25 euros superior a l’any passat, però 177 euros inferior respecte de 2010, tornant als nivells de 2006.[4] La xifra situa a Catalunya a la cua d’Espanya i per sota de la mitjana europea. En el mateix sentit que en els casos anteriors, respecte l’any passat, el pressupost en atenció especialitzada es redueix lleugerament en benefici de l’atenció primària, la farmàcia i els transports sanitaris; tot i que mirant més enrere, aquí també és notable que la tendència general és decreixent.

En termes generals, l’aplicació de la NGP a la sanitat està tenint repercussions gravíssimes en el servei sanitari, de les que l’ampliació del 60% a les llistes d’espera o els ambulatoris tancats durant l’estiu en són només dos exemples. A nivell anecdòtic cal esmentar que la Generalitat va rebre crítiques per la deficitària gestió d’un brot de legionel·losi a la ciutat de Sabadell el 2014, que es va saldar la vida de 10 ciutadans.

Malgrat tot, el Govern de la Generalitat ha patit un fort endeutament, havent hagut de recórrer en diverses vegades al Fons de Liquiditat Autonòmica (FLA) per tal de poder fer front a les seves despeses. De la mateixa manera, des de 2010 s’ha vist obligat a fer pròrrogues pressupostàries en diverses ocasions. A això s’afegeix el deute que la Generalitat contrau amb els farmacèutics, que va ser durant juliol de 2014 de 119 milions d’euros.


Bibliografia

  • ALMONACID, V. (2013). Sociedades mercantiles municipales: regreso al derecho. Madrid.
  • BOIXAREU, P.; BOSCH, R.; PETANÀS, S.; PETANÀS, V.; y SOSPEDRA, J. (2003). Els equipaments de la xarxa sanitària pública de Catalunya. Barcelona: Setgraf.
  • DONAHUE, J. (1989). The privatization desicion: públic ends, private means. New York: Basic Books.
  • HOOD, C. (1997) Wich Contract State? Four perspectives on over-outsourcing for public services, Australian Journal of Public Administration, vol. 56, núm. 3
  • HUERTAS, R. (1998). Neoliberalismo y políticas de salud. Madrid: El viejo Topo.
  • LONGO, F.; YSA, T. (2007). Els escenaris de la gestió pública al segle XXI. Barcelona: Escola d’Administració Pública de Catalunya.
  • MARTÍNEZ, A.; VERGARA, M.; BENACH, J.; TARAFA, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya (2014). Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria Editorial.
  • MCMANUS, E. (2001). A comparative analysis of waiting lists for acute hospital treatment in EU countries. Dublín: Houses of the Oireachtas. Disponible a: http://goo.gl/eU30FT
  • Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2012). Sistema Nacional de Salud: España 2012. Madrid.
  • OSBORNE, D.; GAEBLER, T. (1994) La reinvención del Gobierno. La influencia del espíritu empresarial en el sector público (séptima edición). Barcelona: Paidós.
  • RAMIÓ, C.; SALVADOR, M.; GARCÍA, O. (2007) Els determinants i la gestió de l’externalització a Catalunya. Món local i món autonòmic. Barcelona: Escola d’Administració Pública de Catalunya. Disponible a: http://goo.gl/Dv6JYl
  • REYES, F. (2008) Análisis económico-financiero de la colaboración público-privada (PFI) del nuevo hospital de Vigo. Salud 2000: Revista de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 117, pàgines 10-18. Disponible a: http://goo.gl/RfBmus
  • RUANE, S. (2008). La Iniciativa de Financiación Privada (PFI) en el Reino Unido: El impacto sobre los trabajadores sanitarios y la comunidad sanitaria en general. Salud 2000: Revista de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 119, pàgines 5-7. Disponible a: http://goo.gl/d2RFpT
  • RUBIO, M. (2014). Tu salud, nuestro negocio. Madrid: Akal.
  • SÁNCHEZ, M. (coord.) (2013). La contrarreforma sanitaria. Madrid: Catarata.
  • SAVAS, E. (1987). Privatization: The Key to Better Government. New Jersey: Chatham House.
  • VECCHI, V.; HELLOWELL, M. & LONGO, F. (2010) Are Italian healthcare organizations paying too much for their públic-private partnerships? Public Money & Management, 30, pàgines 125-132. Disponible a: http://goo.gl/1RsuDZ

Referències

[1] Si bé la llei aconseguiria recuperar la centralitat de l’atenció primària, l’«hospitalocentrisme» de la sanitat catalana segueix sent denunciat avui dia.

[2] En la presentació del projecte de llei, el conseller de Sanitat i Seguretat Social va manifestar: «(…) Em permetran, doncs, que destini uns minuts a parlar de la XHUP com a element de connexió i d’enllaç entre la realitat històrica del context sanitari català i el present i futur immediat».

[3] Les empreses públiques el 2003 eran Institut de Diagnòstic per la Imatge, Sistema d’Emergències Mèdiques, Energètica d’Instal·lacions Sanitaries, Gestió de Serveis Sanitaris, Gestió i Prestació de Serveis de Salut, Institut d’Assistència Sanitària, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Institut Català d’Oncologia, Serveis Sanitarias de Referència-Centre de Transfusió i Banc de Teixits, i Parc Sanitari Pere Virgili.

[4] La despesa per càpita en salut va ser el 2006 de 1.118 euros, el 2010 de 1.297 euros, el 2014 de 1.095 euros i el 2015 de 1.120 euros.

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s