La sanitat pública catalana (II): anàlisi

ABSTRACT

Respecte d’altres Comunitats Autònomes (CC. AA.), el sistema sanitari de Catalunya parteix d’un origen particular, i en el context espanyol és pionera en l’aplicació de la Nova Gestió Pública (NGP). La part de l’article (1: breu història i descripció del sistema) ofereix un recorregut històric de la configuració de l’actual sistema sanitari des del traspàs de competències el 1981 i una descripció a grans trets del seu mecanisme, que té el CatSalut com a epicentre. Aquesta segona part (2: anàlisi) categoritza el sistema sanitari actual segons algunes de les classificacions clàssiques de l’estudi de la gestió pública, situant-lo principalment com un «model de contracte» basat en l’externalització.

(Aquesta és la segona part d’un article. En pots llegir la primera aquí).

ANÀLISI: LA NGP EN LA SANITAT CATALANA

El conjunt d’infraestructures sanitàries de Catalunya no respon a una uniformitat: es tracta d’un sistema heterogeni i complex. Rubio (2014) ho interpreta en clau crítica. Segons ella, això és degut a que «els actors que han participat en ell [el sistema sanitari] així ho han volgut», ja què «han trobat en la manca de transparència i la opacitat […] el perfecte hàbitat per convertir la salut de tots en el negoci d’uns pocs» (Rubio, pàgina 13). Independentment de què tingui raó o no, aquesta heterogeneïtat és inevitable quan, primer per la naturalesa de les infraestructures ja existents i després en el marc de l’aplicació generalitzada de la NGP, el sector privat i el públic s’apropen: ho poden fer (i ho fan) amb fórmules molt diverses. Un terme que defineix aquest apropament és el de Public-Private Partnership (PPP), que Longo i Ysa (2007) defineixen com «acords institucionals que produeixen una col·laboració voluntària i estable entre organitzacions públiques i privades per compartir riscos, costos i beneficis», la qual cosa ens dóna pistes sobre l’ambigüitat del terme.

Tot i que és difícil categoritzar aquest apropament del sector públic i el privat, caldria fer una aproximació.

És interessant aplicar, per començar, la tipologia de Donahue (1989). Donahue diferencia quatre tipus de servei en funció de la titularitat del finançament i de la prestació (pública o privada), de la següent forma:

Figura 3: Models de prestació de serveis segons Donahue. Font: elaboració pròpia a partir de Donahue, J. (1989). The privatization desicion: públic ends, private means. New York: Basic Books.

Figura 3: Models de prestació de serveis segons Donahue.
Font: elaboració pròpia a partir de Donahue, J. (1989). The privatization desicion: públic ends, private means. New York: Basic Books.

Donat que en bona mesura, i sobretot des de la LOSC, la sanitat catalana es pot descriure com un sistema de prestació mixta i de finançament públic, podríem dir que l’externalització i la prestació burocràtica juguen el paper protagonista en el Sistema. L’externalització ha anat guanyant terreny, essent un dels mètodes més comuns dels PPP. De fet, el PPP en la sanitat sol consistir en centres on una empresa gestora s’encarrega de la construcció, gestió o serveis no assistencials (prestació del sector privat) a canvi d’un cànon pagat per l’Administració (finançament del sector públic).

L’envergadura de l’externalització dependrà tant de la quantitat finançada com de les competències adjudicades a les entitats privades. Si bé és difícil categoritzar-la segons el primer criteri, no ho és tant per al segon:

  • En els casos més extrems, tant la construcció com la gestió, els serveis no assistencial i fins i tot els serveis mèdics són prestats per la concessionària, sense que els metges siguin funcionaris (el que es coneix com a ‘model Alzira’, en referència al primer hospital de la regió en seguir aquest model).
  • Altres cops, l’entitat consecionària s’encarrega només de la construcció i dels serveis no assistencials (és a dir, de tot menys de la part sanitària, essent els metges funcionaris), el que se sol englobar en una variant del PPP anomenada Private Finance Initiative (PFI), que, al seu torn, ha inspirat subtipus de models de finançament (com l’Aliança Estratègica amb els Proveïdors» —AEP—, utilitzada en la construcció de l’hospital comarcal Moisés Broggi del Baix Llobregat). Tot i que alguns autors han afirmat que minimitza l’impacte de l’endeutament a l’administració pública, fent que resulti més eficient, alguns estudis i informes ho posen en dubte (Ruane, 2007; Reyes, 2012; Vecchi, 2010).
  • De vegades, només s’externalitzen serveis mèdics (anàlisis clínics, mamografies, extracció de sang…), com és el cas de les ressonàncies magnètiques, externalitzades per la Generalitat a diverses entitats el 2008.
  • I per últim, també poden externalitzar-se els serveis no assistencials: arxius, històries clíniques, transport intern, magatzem, desinfecció, seguretat, restauració, aparcament…

Sobre l’externalització, Hood (1997) analitza els tipus ideals d’administració que la duen a terme: la ‘Supervisora’ aglutinaria proveïdors públics i privats operant en entorns competitius, sotmesos a la supervisió de l’administració; la ‘dels consumidors’ externalitzaria per donar capacitat de tria als usuaris, l’ ‘Amoral’ ho faria pel benefici dels funcionaris i directius públics, i l’ ‘Empoderadora’ voldria coresponsabilitzar a la ciutadania de l’oferta de serveis públics.

En la mesura en que els proveïdors del SISCAT competeixen entre ells en concursos públics, la nostra administració es pot considerar ‘Supervisora’. Cal matisar, però, que tot i que Ramió et al. (2012) diuen que una administració d’aquest tipus utilitza l’externalització «com un instrument per disciplinar o controlar els proveïdors» (Ramió et al., pàgina 30), els objectius de la nostra administració podrien no ser aquests, o fins i tot, ser els contraris.

Tornant a Donahue, a més de la prestació burocràtica i les externalitzacions, cal afegir el co-pagament. El cas més conegut, popularitzat amb el com d’ ‘euro per recepta’, que suposava l’abonament d’un euro per cada recepta del CatSalut, va ser suspés l’abril de 2013 pel Tribunal Constitucional i declarat inconstitucional el maig de 2014; però tot i així sí que existeixen altres co-pagaments en la nostra sanitat.

En un altre ordre de coses, podem utilitzar la tipologia de McManus (2001), que diferencia entre el Model de Reemborsament (on l’usuari rep el servei pagant al proveïdor per després rebre un abonament de l’assegurança pública obligatòria), el Model de Contracte Públic (on l’ens públic contracta serveis privats per què ofereixin el servei a l’usuari, sense que aquest pagui directament al proveïdor) i el Model Integrat (on l’ens públic és el proveïdor ja que posseeix les estructures sanitàries).

A partir de la LOSC, que separa les funcions de provisió i compra de serveis, el Sistema Català de la Salut es pot catalogar en el model de Contracte Públic. En ell, un subjecte finançat amb fons públics (a la Figura 4, «Asseguradores o organismes de finançament públic»), que en el nostre cas seria el CatSalut, compra els serveis als proveïdors tant d’atenció primària («Proveïdors primaris») como secundària («Proveïdors secuntaris»), per a que aquests realitzin la provisió del servei als pacients. Es podria considerar que, a més d’aquest model, el nostre sistema també s’inclou en el Model Integrat, en la mesura en que també són entitats públiques com les de l’ICS les que proveeixen el servei.

Figura 4: Model de Contracte Públic. Línies discontínues: pagaments. Línies contínues: prestació de serveis. Font: McManus, E. (2001). A comparative analysis of waiting lists for acute hospital treatment in EU countries. Dublín: Houses of the Oireachtas. Disponible a: http://goo.gl/eU30FT

Figura 4: Model de Contracte Públic. Línies discontínues: pagaments. Línies contínues: prestació de serveis.
Font: McManus, E. (2001). A comparative analysis of waiting lists for acute hospital treatment in EU countries. Dublín: Houses of the Oireachtas. Disponible a: http://goo.gl/eU30FT

Sobre que hem pogut veure fins ara, les explicacions d’Osborne i Gaebler (2002) sobre el «govern catalitzador» semblen ser fetes a mida. El govern catalitzador prefereix la gestió indirecta. Definir els problemes, objectius, estratègies i àmbits d’intervenció però delegar la prestació directa de serveis a organitzacions externes. «Portar el timó» sense «remar». No és aquesta la funció d’un govern en un sistema de contracte públic com el que acabem de veure?

Savas (1987), per la seva part, categoritza els models de prestació de serveis en funció de la relació entre tres rols diferents (regulador, productor i client) i estableix una graduació entre els extrems de privatització absoluta i privatització nul·la.

Catalunya coneix millor que altres CC. AA. els models més propers a la privatització extrema. En té un record anterior al segle XX i de començaments de segle, tal i com ja s’ha explicat a l’apartat ‘Particularitats històriques del sistema sanitari a Catalunya’. El voluntariat (en què no es produeix pagament, fent-se el servei de forma benèfica), l’autogestió (en què els ciutadans s’organitzen per realitzar-se el servei a sí mateixos) i, en menor mesura, el mercat, són propis d’aquesta època. Així semblen indicar-ho, almenys, les infraestructures de la època, que no en són poques (segons Boixareu, deu dels seixanta-quatre hospitals de la XHUP conserven edificis anteriors al segle XX, i altres deu van ser construïts entre 1900 i 1932): aquests havien de ser forçosament privats perquè «ajudaven a cobrir el buit de la poca inversió pública en sanitat a Catalunya» (Boixareu, pàgina 18), centrant-se en àmbits imprescindibles com les malalties infeccioses.

Poc a poc, passant per l’intent municipalista de la Segona República, la construcció de grans hospitals de la dictadura, i el regnat de Juan Carlos I, el model sanitari s’aproxima més a l’extrem no-privat, tot i que amb dificultats. Actualment combina les categories de ‘Prestació governamental’ (en la mesura en que el sistema es finança amb fons del govern català), ‘Acord intergovernamental’ (en la mesura en que el govern espanyol transfereix al govern català fons per a la sanitat) i, des de la LOSC, ‘Contracte’; a més d’altres en menor mesura, com la ‘Subvenció’.

No es pot donar per acabat el tema sense afegir que, durant els últims anys, l’aproximació del sector públic i el privat en la sanitat han anat acompanyats d’alguns casos de corrupció que, a diferència dels d’altres CC. AA., no solament han afectat al partit del Govern sinó també a alguns partits de l’oposició. Per citar els més importants, alguns d’ells serien el Cas Crespo, el Cas Bagó, el Cas Prat i Manté, el Cas Pedrosa o el Cas Sant Pau i Ambulàncies Reus. La majoria d’aquests s’han destapat recentment, i per a Oriol Güell, només a partir d’això s’ha despertat la tranquil·litat amb què CiU i PSC havien establert un model de contracte, essent només un partit parlamentari (ICV) qui havia pogut agitar el tema al defensar l’enfocament del Sistema cap a l’ICS.


Bibliografia

  • ALMONACID, V. (2013). Sociedades mercantiles municipales: regreso al derecho. Madrid.
  • BOIXAREU, P.; BOSCH, R.; PETANÀS, S.; PETANÀS, V.; y SOSPEDRA, J. (2003). Els equipaments de la xarxa sanitària pública de Catalunya. Barcelona: Setgraf.
  • DONAHUE, J. (1989). The privatization desicion: públic ends, private means. New York: Basic Books.
  • HOOD, C. (1997) Wich Contract State? Four perspectives on over-outsourcing for public services, Australian Journal of Public Administration, vol. 56, núm. 3
  • HUERTAS, R. (1998). Neoliberalismo y políticas de salud. Madrid: El viejo Topo.
  • LONGO, F.; YSA, T. (2007). Els escenaris de la gestió pública al segle XXI. Barcelona: Escola d’Administració Pública de Catalunya.
  • MARTÍNEZ, A.; VERGARA, M.; BENACH, J.; TARAFA, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya (2014). Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria Editorial.
  • MCMANUS, E. (2001). A comparative analysis of waiting lists for acute hospital treatment in EU countries. Dublín: Houses of the Oireachtas. Disponible a: http://goo.gl/eU30FT
  • Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2012). Sistema Nacional de Salud: España 2012. Madrid.
  • OSBORNE, D.; GAEBLER, T. (1994) La reinvención del Gobierno. La influencia del espíritu empresarial en el sector público (séptima edición). Barcelona: Paidós.
  • RAMIÓ, C.; SALVADOR, M.; GARCÍA, O. (2007) Els determinants i la gestió de l’externalització a Catalunya. Món local i món autonòmic. Barcelona: Escola d’Administració Pública de Catalunya. Disponible a: http://goo.gl/Dv6JYl
  • REYES, F. (2008) Análisis económico-financiero de la colaboración público-privada (PFI) del nuevo hospital de Vigo. Salud 2000: Revista de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 117, pàgines 10-18. Disponible a: http://goo.gl/RfBmus
  • RUANE, S. (2008). La Iniciativa de Financiación Privada (PFI) en el Reino Unido: El impacto sobre los trabajadores sanitarios y la comunidad sanitaria en general. Salud 2000: Revista de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 119, pàgines 5-7. Disponible a: http://goo.gl/d2RFpT
  • RUBIO, M. (2014). Tu salud, nuestro negocio. Madrid: Akal.
  • SÁNCHEZ, M. (coord.) (2013). La contrarreforma sanitaria. Madrid: Catarata.
  • SAVAS, E. (1987). Privatization: The Key to Better Government. New Jersey: Chatham House.
  • VECCHI, V.; HELLOWELL, M. & LONGO, F. (2010) Are Italian healthcare organizations paying too much for their públic-private partnerships? Public Money & Management, 30, pàgines 125-132. Disponible a: http://goo.gl/1RsuDZ

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s