La sanidad pública catalana (I): breve historia y descripción del sistema

ABSTRACT

En comparación con el resto de Comunidades Autónomas (CC. AA.), el sistema sanitario de Cataluña parte de un origen particular, siendo pionera en la aplicación de la Nueva Gestión Pública (NGP). Esta primera parte del artículo (1: breve historia y descripción del sistema) ofrece un recorrido histórico de la configuración del actual sistema sanitario desde el traspaso de competencias en 1981 y una descripción a grandes rasgos de su mecanismo, que tiene el CatSalut como epicentro. La segunda parte (2: análisis) categoriza el sistema sanitario actual según algunas de las clasificaciones clásicas del estudio de la gestión pública, situándolo principalmente como un «modelo de contrato» basado en la externalización.

(Pots llegir aquest mateix article en català aquí).

PARTICULARIDADES HISTÓRICAS DE LA SANIDAD CATALANA

En Cataluña siempre hubo un entorno social y sanitario diferenciado del resto del Estado debido fundamentalmente a la diferente estructura económica y la articulación de organizaciones e iniciativas por parte de la sociedad civil: entidades benéficas y asistenciales, corporaciones locales, mutuas, sociedades cooperativas e instituciones. Naturalmente, la mayoría de estas iniciativas civiles son de carácter privado. Por este motivo, cuando la Seguridad Social inició la construcción de los centros sanitarios, Cataluña ya contaba con una infraestructura preexistente, fundamentalmente privada. Por poner cifras, el peso de los hospitales traspasados por el Gobierno Central durante el traspaso de competencias de 1981 no llegaba a un tercio de los centros ya existentes, situación que no se encontraba en ninguna otra parte de España. Y en 1986, la relación entre provisión privada/pública era de 70/30, mientras que al resto del Estado la proporción era exactamente inversa (Sánchez, 2013).

Por eso, en el ámbito español, Cataluña es pionera en la introducción de los valores de la NGP en la sanidad (considerando que se desarrollan desde los ochenta), seguida por las CC. AA. de Valencia y Madrid (desde los noventa).

1981 – 1995: LOS ORÍGENES

En 1981, al recibir Cataluña el Estatuto de Autonomía y las competencias en materia de salud, el estado realiza las transferencias autonómicas a la nueva CA. Estas transferencias incluyen centros de atención primaria (de ahora en adelante, CAPs), propiedad del estado; hospitales, propiedad del estado; instituciones locales, propiedad de ayuntamientos y diputaciones; grupos eclesiásticos y otros agentes privados.

Creación de organizaciones aglutinadoras en la década de 1980

En 1983, la Generalitat crea el Institut Català de la Salut (ICS), instrumento con el cual se pretende garantizar la sanidad a todos los catalanes, y que estaba integrado únicamente por entidades públicas. Un año después, en 1984, se crea el Consorci Hospitalari de Catalunya (CHC), hoy llamado Consell de Salut i Social de Catalunya (CCSSC), con la función de coordinar los centros asistenciales.

Otro hito importante es la aprobación del Decreto 84/1985 (LCAT 1985, 907), habitualmente denominado «Reforma de la atención primaria de Cataluña». El texto respondía a una atención primaria fragmentada entre las actividades preventiva y curativa, una ausencia de la promoción de la salud y de la actividad rehabilitadora y un sistema centrado a los hospitales que dejaba en segundo plan a la atención primaria.[1] Esta norma trató, con éxito, de implantar un nuevo modelo de atención primaria que integrara las actividades preventivas, curativas y rehabilitadoras; coordinara a los profesionales sanitarios y diera a la atención primaria un papel protagonista en el Sistema (con el respaldo de un informe de la OMS en el que se hablaba de la imprescindibilidad de un país al tener una buena red de atención primaria). Esta Reforma dictó que habría centros de atención primaria con una población asignada por zonas, que trabajarían equipos formados por médicos, enfermeras y otros profesionales, y que los trabajadores sanitarios de CAPs y hospitales trabajarían a jornada completa. Los primeros CAPs puestos en marcha en el marco de la Reforma de la atención primaria fueron el de Canteres de Barcelona, La Mina de Santo Adrià del Besòs, Villa-roja de Girona y Ciutat Badia. La Reforma se completó en 2003, cuando la red de atención primaria llegó al 100% de la población catalana; construyéndose en los tres últimos años (entre 2000 y 2003) ochenta y siete CAPs y veinte consultorios locales nuevos, y mejorando otros treinta y cinco centros (Boixareu, 2003).

También en 1985, se crea la Xarxa d’Hospitals d’Utilització Pública (XHUP), que congrega sesenta y cuatro hospitales de la ICS, el CHC y otros privados. Su función es proporcionar en los hospitales más estabilidad en la contratación de la actividad, a cambio del compromiso de los centros de controlar mejor sus costes. En 1986, en un momento de previsiones negativas del crecimiento económico (y por lo tanto, de limitación de los recursos destinados a la sanidad), se hace un esfuerzo económico que reordena la XHUP para combatir, entre otros, la inminencia de la bancarrota o la mala distribución territorial, poniendo en marcha el «Plan de reordenación hospitalaria», que fijaba unos objetivos cuantitativos en personal, costes, productividad, gestión y estructura de los centros.

Sin embargo, la recuperación económica no tardaría al llegar, y los presupuestos en sanidad empezaron a crecer notablemente desde 1987, lo cual se materializó en la construcción de numerosos hospitales nuevos por parte de la Generalitat (Vielha, Móra d’Ebre, Blandas, Temple, Vilafranca del Penedès y Mataró) y otros actores (Sant Celoni, Valls y Palamós), la mejora de algunos otros (Viladecans, Reos, Olot, Figueres, Puigcerdá, Calella, Barcelona y algunos otros de la ICS —en este caso, por parte de una línea inversora—), la entrada en funcionamiento otros (Can Ruti, Sabadell y Terrassa), y el apoyo creciente a los centros concertados. Hasta 1990, la XHUP se fue consolidando.

El CatSalut: epicentro del sistema

La Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) de 1990, de la cual lo XHUP había sido «el paso previo y necesario» (Boixareu, 2003),[2] crea el Servei Català de la Salut (CatSalut), que empezaría a funcionar durante el año siguiente. Esta institución es desde entonces el epicentro del sistema: alrededor del 90% del presupuesto del Departament de Salut de la Generalitat, y se encarga de seleccionar y comprar con fondos públicos los servicios de una red muy diversa conocida como Sistema Integral Sanitari de Catalunya (SISCAT). Es decir: los proveedores que forman parte del SISCAT (hospitales, ambulatorios, y otras entidades, tanto si son públicas como privadas), compiten en el Sistema, tal y como se puede observar en la Figura 1.

Organizando el caos: la distribución del SISCAT

Así, Silvia Vergara et. al. clasifica el caos de las entidades que componen el SISCAT de la siguiente manera:

  1. Institut Català de la Salut (ICS)

Como ya se ha explicado anteriormente, incorpora exclusivamente entidades públicas (como mínimo hasta el 2009, con la Ley Ómnibus). Ofrece la mayor parte de la atención primaria del Sistema, a pesar de que le corresponde una proporción muy baja de la atención especializada y hospitalaria.

  1. Concertación

Bajo esta categoría se agrupan las entidades que no pertenecen a la ICS. En primer lugar, incluye lo que los autores han denominado «otros públicos», que son entidades con forma casi puramente pública. Algunos organismos de este tipo son los siguientes:

  • Consorcios.

Son de titularidad y naturaleza públicas, pero tienen la particularidad de poder tener una forma jurídica flexible, que puede alternar entre pública y privada. Además, se otorgan la capacidad de crear entidades instrumentales. Muchos de ellos han ido ampliando su oferta de forma cada vez más integral y convirtiéndose en una suerte de holdings de base territorial.

  • Empresas públicas.

En este caso también tienen la titularidad y naturaleza públicas, pero su forma jurídica es privada y por lo tanto tienen un cierto carácter empresarial no presente en el caso de los consorcios. Son poco numerosas (en 2003, había diez).[3]

  • Sociedades mercantiles públicas.

A pesar de que son de titularidad pública, su naturaleza y su forma jurídica son privadas. De este modo se pretende de manera muy laxa defender las garantías de los ciudadanos en materia de contratación laboral, y también en la de obras, servicios y suministros.

Otras entidades ya puramente privadas se agrupan en las categorías de entidades benéficas sin ánimo de lucro (que incluyen las fundaciones y los centros eclesiásticos) y entidades privadas con ánimo de lucro.

Figura 1: Organización del sistema sanitario catalán. Elaboración de Martínez, A.; Vergara, M.; Benach, J.; Tarafa, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya. «Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya». Barcelona: Icaria Editorial; 2014.

Figura 1: Organización del sistema sanitario catalán.
Elaboración de Martínez, A.; Vergara, M.; Benach, J.; Tarafa, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya. «Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya». Barcelona: Icaria Editorial; 2014.

Se define así un modelo sanitario mixto pero integrado, en qué todo tipo de actividades pasan a tener un rol definido en el sistema público.

1995-2010: La APLICACIÓN GRADUAL DEL MODELO PÚBLICO – PRIVADO

En 1995 se implantó una reforma de la LOSC, con una novedad: las Entidades de Base Asociativa (EBA), introduciendo formalmente el ánimo de lucro por primera vez en Cataluña. Están formadas por profesionales (mayoritariamente médicos) que asumen la gestión de su centro, sometiéndose al derecho mercantil y privado y con ánimo de lucro.

Además, en la primera mitad de la década de 1990, se extiende entre los centros sanitarios un conjunto de fenómenos para conseguir un mayor equilibrio presupuestario. Por ejemplo, los dos primeros hospitales construidos por la Generalitat (Vielha y Móra d’Ebre) ceden su gestión a entidades privadas, y los siguientes se fusionan o congregan:

  • En Mataró, el Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena se fusiona con la Aliança Mataronina, constituyendo el Consorci Sanitari de Mataró, que dará lugar al Consorci Sanitari del Maresme y al Nou Hospital de Mataró inaugurado en 1999.
  • En Manresa, se realizan dos fusiones. Primero se fusionan el Hospital de Sant Andreu y el Hospital de Sant Joan de Déu, creando el Hospital General de Manresa. Después, este Hospital General de Manresa se fusiona con el Centre Hospitalari y la Unitat Coronaria.
  • En Igualada, se fusiona el Hospital Comarcal d’Igualada con la Fundació Assistencial d’Anoia, creando la Fundació Sanitària d’Igualada.
  • En el Garraf, se lleva a cabo una coordinación entre el Hospital Antoni Abat de Vilanova i la Geltrú y el Hospital Sant Camil de Sant Pere de Ribes.

Otro hito en este sentido proviene de la Unión Europea (UE). La ‘Directiva Bolkestein’ o ‘Directiva de Servicios’ es una disposición normativa de la Unión Europea con el objetivo de favorecer la libertad de establecimiento y la libre circulación de servicio entre los Estados miembros de la Unión, mediante la simplificación del procedimientos y trámites burocráticos, dejando a las autoridades internas la elección de los medios para esta finalidad. Para cumplir con esto, el Gobierno del Estado español elaboró durante el año 2009 la Ley de restauración del sector público para agilizar la actividad administrativa (LAR 11/11 de 19 de Diciembre), conocida como ‘Ley Ómnibus’. Esta norma de liberalización del sector servicios modificaba más de 50 leyes catalanas, incluyendo la LOSC, la Ley de la ICS 8/2007 y la Ley de Salud Pública de 18/2009.

La denominada Ley Ómnibus permite que las entidades privadas gestionen o hagan uso de espacios públicos, o que los hospitales públicos alquilen plantas y quirófanos no operativos. Por otro lado, modifica el modo de gestión de la ICS: ahora no sólo puede admitir entidades públicas, sino también privadas, y disminuye el control público del gasto.

Durante abril de 2012, en del marco de la crisis económica y política, con una recientemente estrenada mayoría absoluta política favorable a la NGP en las diferentes cámaras parlamentarias del Estado, se aprobó el Real decreto-Ley 16/2012 (RD 16/2012), que limita el acceso a la sanidad pública estableciendo un vínculo entre el derecho a asistencia sanitaria y las cotizaciones a la Seguridad Social, a pesar de que —contrariamente al que se suele pensar—, el sistema sanitario no se financia a través cotizaciones de la Seguridad Social, sino de múltiples impuestos (como el Impuesto del Valor Añadido, IVA), y de los Presupuestos Generales del Estado. De este modo, los extranjeros extracomunitarios en situación administrativa irregular, los comunitarios que no trabajen o no sean beneficiarios de un trabajador o los estudiantes extranjeros que sólo cuenten con permiso de estudiante, quedan excluidos del sistema sanitario. En este mismo sentido, desde el 2014, las personas con nacionalidad española que residan más de 90 días al extranjero, tienen que tramitar su regreso. Justo es decir que a menores de 18 años, casos urgentes y durante el embarazo, sí se daba asistencia médica, aunque se pertenezca a cualquier de los colectivos denominados anteriormente.

Sin embargo, Cataluña (entre otras Comunidades Autónomas) ha querido minimizar el número de excluidos. En este caso, mediante la Instrucción CatSalut 10/12, se sustituyó la obligatoriedad de cotizar a la Seguridad Social por la de estar inscrito al padrón municipal, aunque quienes lleven inscritos menos de doce meses sí se les niega la atención especializada, y a los que levan menos de tres, todo tipos de atención.

2010-2015: CONSOLIDANDO LA NGP

El 2010, en plena crisis financiera global, se produce un cambio de Gobierno en Cataluña, que pasa de estar en manos del «tripartito» a CiU, a pesar de que gobierna sin mayoría absoluta. El 2012, en un intento de obtenerla, se convocan elecciones autonómicas, a pesar de que, contra toda previsión, el partido de Gobierno disminuye sus escaños, manteniendo —eso sí— el Gobierno de la Generalitat. En las dos legislaturas, la Consejería de Sanidad ha sido encabezada por el mismo titular: Boi Ruiz, doctorado en Medicina y Cirugía y diplomado en Gestión Hospitalaria.

Desde el 2010, la línea seguida por el equipo de Gobierno ha sido la misma, y se ha caracterizado por empezar una etapa en la cual se ha intensificado la implantación de la NGP a la sanidad. En este sentido, en la figura 2 podemos observar como, desde 2010, el presupuesto de CatSalut ha sufrido profundos recortes: de 9.540 millones de euros el 2010, se ha pasado a 8.500 el 2012 y a 8.040 el 2014.

Sin embargo, a la luz del gráfico, la magnitud de los recortes presupuestarios no son tan reveladores como su gestión. Lo primero que se puede observar es que la concertación (privada y semi-privada) siempre ha tenido un presupuesto más alto que el del ICS (donde predominan las entidades públicas). Además, sobre el presupuesto total, el ICS se ha mantenido alrededor del 30%, mientras que la concertación ha aumentado del 43% al 54%.

Font: lleis de pressupostos de la Generalitat (2005 - 2014). «Otros»: compra d'altres béns i serveis, despeses de personal, altres despeses de capital, farmàcia, etc). Elaboració de •MARTÍNEZ, A.; VERGARA, M.; BENACH, J.; TARAFA, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya (2014). Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria Editorial.

Font: lleis de pressupostos de la Generalitat (2005 – 2014). «Otros»: compra d’altres béns i serveis, despeses de personal, altres despeses de capital, farmàcia, etc). Elaboració de • MARTÍNEZ, A.; VERGARA, M.; BENACH, J.; TARAFA, G. y Grupo de trabajo sobre el impacto de la privatización en Catalunya (2014). Cómo comercian con tu salud. Privatización y mercantilización de la sanidad en Catalunya. Barcelona: Icaria Editorial.

Esto se debe de al hecho que los recortes en las legislaturas de CiU se han cebado con las entidades públicas, semipúblicas y benéficas, pasando de puntillas sobre las entidades privadas con ánimo de lucro.

En la misma línea, se ha aprobado el «Pla de Reordenació de la Activitat Territorial» («Plan RAT»), mediante el cual se pretende trasladar buena parte de la actividad de los hospitales públicos a hospitales privados con ánimo de lucro. Hay que destacar también que durante la etapa de Boi Ruiz se ha debilitado la atención primaria en beneficio de la atención especializada: entre 2010 y 2014, el presupuesto de la primera ha pasado de un 20% a un 16% y el de la segunda de un 46% a un 49%. Por último, hay que decir que en estas legislaturas se ha dado protagonismo a la ya mencionada XHUP, caracterizada por su modelo de prestaciones mixtas público-privadas, y que durante los últimos años ha visto aumentada oferta de la actividad privada, en detrimento de la pública.

Este 2015, la tendencia de los últimos años se ha paralizado, quedando a niveles ligeramente superiores al año pasado, pero claramente negativos si hacemos una mirada más amplia. El CatSalut está recibiendo, en caso de cumplirse los presupuestos, un total de 8.200 millones de euros: 160 millones más que el 2014. Aun así, hay que decir que buena parte de este aumento está destinada a recuperar la paga extra de los funcionarios que quedó congelada, y que respecto al 2010 se ha experimentado una bajada de un 14% en esta partida. Del mismo modo, el gasto per cápita en salud es de unos escasos 25 euros superior al año pasado, pero 177 euros inferior respecto de 2010, volviendo a los niveles de 2006.[4] La cifra sitúa a Cataluña a la cola de España y por debajo de la media europea. En el mismo sentido que en los casos anteriores, respeto el año pasado, el presupuesto en atención especializada se reduce ligeramente en beneficio de la atención primaria, la farmacia y los transportes sanitarios; a pesar de que mirando más atrás, aquí también es notable que la tendencia general es decreciente.

En términos generales, la aplicación de la NGP a la sanidad está teniendo repercusiones gravísimas en el servicio sanitario, de las que la ampliación del 60% de las listas de espera o los ambulatorios cerrados durante el verano son sólo dos ejemplos. A nivel anecdótico hay que mencionar que la Generalitat recibió críticas por la deficitaria gestión de un brote de legionelosis en la ciudad de Sabadell el 2014, que se saldó la vida de 10 ciudadanos.

A pesar de todo, el Gobierno de la Generalitat ha sufrido un fuerte endeudamiento, habiendo tenido que recurrir en varias ocasiones al Fondo de Liquidez Autonómica (FLA) para poder hacer frente a sus gastos. Del mismo modo, desde 2010 se ha visto obligado a hacer prórrogas presupuestarias en varias ocasiones. A esto se añade la deuda que la Generalitat contrae con los farmacéuticos, que fue durante julio de 2014 de 119 millones de euros.


Bibliografía

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Referencias

[1] Si bien la ley conseguiría recuperar la centralidad de la atención primaria, el «hospitalocentrismo» de la sanidad catalana sigue siendo denunciado hoy en día.

[2] En la presentación del proyecto de ley, el conceller de Sanidad y Seguridad Social manifestó: «[…] Me permitirán, entonces, que destine unos minutos a hablar de la XHUP como elemento de conexión y enlace entre la realidad histórica del contexto sanitario catalán y el presente y futuro inmediato».

[3] Les empresas públicas el 2003 eran Institut de Diagnòstic per la Imatge, Sistema d’Emergències Mèdiques, Energètica d’Instal·lacions Sanitaries, Gestió de Serveis Sanitaris, Gestió i Prestació de Serveis de Salut, Institut d’Assistència Sanitària, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Institut Català d’Oncologia, Serveis Sanitarias de ReferènciaCentre de Transfusió i Banc de Teixits, i Parc Sanitari Pere Virgili.

[4] El gasto per cápita en sanidad fue el 2006 de 1.118 euros, el 2010 de 1.297 euros, el 2014 de 1.095 euros y el 2015 de 1.120 euros.

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